吃音に関する相談専用受付フォーム

氏名	未回答可
お住いの市町 ※
メールアドレス ※	(確認用) 外部からのメールを確実に受け取ることができるメールアドレスを記入してください。
電話番号 ※	メールが送信できない場合にご連絡することがあります。
現在利用している・または利用したことがある機関 ※	医療機関（吃音について）医療機関（精神症状や他の発達障害について）相談支援事業所当事者会その他利用したことがある機関はない
ご相談内容 ※	吃音の診療が可能な医療機関について吃音のある方が利用できる福祉制度について吃音のある方の当事者会についてその他
ご相談内容（詳細） ※

〒410-0802
静岡県沼津市上土町３番地沼津トラストビル２階

TEL:055-957-9090
FAX:055-957-9093
※相談は原則として
　電話で受け付けています。